GLI in de ambulante GGz

Mensen met een ernstige psychiatrische aandoening hebben baat bij een op leefstijl gerichte interventie. GGz Centraal heeft hiermee waardevolle ervaring opgedaan binnen de intramurale setting en wil die nu vertalen naar de ambulante setting. Verre van eenvoudig, want er is vaak sprake van contra-indicaties voor deze mensen om voor een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in aanmerking te komen en er zijn financiële barrières. Een proeftuin moet de weg wijzen om beide problemen op te lossen.

Beweging en leefstijl als norm in de langdurige psychiatrie? Het onderwerp leefstijl is in eerste instantie vooral bekend geworden in verband met aandoeningen als kanker, diabetes en hart- en vaatziekten. Maar het is ook een rol gaan spelen in de psychiatrie, en dat is ook logisch, stellen Bianca Braakhuis (programmamanager en veranderkundige) en Jeroen Deenik (onderzoeker en gezondheidspsycholoog), beiden van GGz Centraal. “We hebben het over mensen die tot vijftien jaar eerder dan de gemiddelde bevolking overlijden, voor een groot deel door aandoeningen die leefstijl gerelateerd zijn”, zegt Deenik.

GGz Centraal wilde een antwoord vinden op dit probleem bij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Deenik legt uit: “Iedereen weet dat bewegen beter is dan de hele dag op de bank liggen. Daarom ben ik een promotieonderzoek gestart om de meerwaarde van gerichte aandacht voor bewegen en leefstijl voor cliënten in de langdurige psychiatrie in kaart te brengen. Als eerste stap hebben we samen met collega’s een goed beeld willen krijgen van de mate van bewegen van de cliënten. Hiervoor hebben we voor het eerst op grotere schaal objectief beweging gemeten met behulp van een beweegmeter. Dat geeft een gedetailleerde en betrouwbaarder beeld dan vragenlijsten. We konden de mate van beweging relateren aan de vraag of ze zichzelf in staat achtten en het leuk vonden om te bewegen. We vonden daar geen concrete relaties tussen. Ziekte gerelateerde symptomen hebben invloed op het wel willen maar er niet toe komen. Een leefstijlverandering is voor iedereen al moeilijk te realiseren, en dat wordt voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening alleen nog maar uitvergroot. Toen wisten we dus: we moeten hen hierin actief ondersteunen. Ze willen best en vragen ook effectief om hulp.”

Intramuraal succesvol, maar dan…

Hiermee werd de basis gelegd voor toepassing van een op leefstijl gerichte behandelwijze in de langdurige intramurale ggz. Het promotieonderzoek is in 2019 afgerond en is succesvol gebleken. “We zagen dat cliënten echt opknapten, lichamelijk en psychisch. Het bleek een soort vliegwieleffect waarbij ook cliënten en doorstroomden naar ambulante zorg van wie zij zelf en hun behandelaren vooraf niet hadden gedacht dat dat mogelijk was”, zegt Deenik. “We zien dat die specifieke ondersteuning, inclusief betrokkenheid van specialisten zoals een beweegprofessional en diëtist helpt om tot een gezondere leefstijl te komen en die ook vol te houden. Maar we zien ook dat ze in die ambulante setting al snel weer terugvallen, omdat zulke ondersteuning daar onvoldoende wordt geboden.”

Dus was het logisch om de aanpak uit te breiden naar de ambulante setting. Maar dat blijkt nog niet zo eenvoudig. In theorie zou het moeten kunnen, want het concept van GLI volgt het gedachtengoed van langdurige ondersteuning met betrokkenheid van specialisten en zit in de Zorgverzekeringswet.

Maar in de praktijk is er toch een probleem omdat mensen met een ernstige psychiatrische aandoening vaak zijn uitgesloten door de voorwaarden die aan GLI worden gesteld. Bijvoorbeeld doordat ernstige gedragsproblematiek of complexiteit van psychofarmaca of lichamelijke gezondheidsproblemen contra-indicaties zijn. Bovendien is een verwijzing vaak alleen mogelijk door de huisarts en niet via een ggz behandelaar. Verder is de BMI van de cliënt niet altijd te hoog, wat wel een vereiste is binnen de GLI. En de bestaande GLI-aanbieders zijn vaak niet of onvoldoende geschoold voor het begeleiden van psychiatrische patiënten.

Twee jaar lobbyen

“Voor deze groep is echt gerichte ondersteuning nodig”, zegt Braakhuis. “Behandelaars vragen daar ook naar. Die zien de worsteling van de cliënt maar hebben in de extramurale setting niemand om naar te verwijzen. En van cliënten horen we terug dat ze enorme behoefte hebben aan begeleiding om tot een gezonde leefstijl te komen.”

GGz Centraal is nu twee jaar aan het lobbyen om GLI in de ambulante ggz voor elkaar te krijgen. “We hebben het voorgelegd aan toenmalig staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis en die was er enthousiast over”, zegt Braakhuis. “De Nederlandse Zorgautoriteit en de zorgverzekeraars zijn dat ook. Maar het voor elkaar krijgen is lastig omdat het domeinoverstijgend is. Preventie is van iedereen en dus van niemand. Daarom is het goed dat we nu een ZonMw subsidie hebben om er in een proeftuin gericht ervaring mee op te doen. Maar dan nog hebben we van Zorginstituut Nederland duidelijkheid nodig over de vraag of we het onder GLI mogen laten vallen, want alle programma’s die daarvoor bestaan zijn gericht op gewichtsreductie. Juist dat is voor deze doelgroep heel moeilijk haalbaar. Bovendien is het doel breder.” Deenik verduidelijkt: “Het gaat uiteindelijk om gezondheidswinst door het verbeteren van leefstijl. Een enkele focus op lichaamsgewicht is een verarming daarvan, zeker bij deze mensen. Gewicht geeft lang niet altijd een goed beeld van gezondheidsrisico’s en het kan extra lastig zijn daar verandering op te bereiken, onder meer door medicatiegebruik. Risico op cardiometabole ziekten bestaat uit meer dan dat. Wat dat betreft ligt voor ons de focus ook minder op lichaamsgewicht maar bekijken we dit breder, inclusief bijvoorbeeld bloedwaarden, maar de GLI voor de algemene bevolking is nu niet zo ingericht. Bovendien is juist bij mensen met een psychiatrische aandoening ook winst te verwachten op psychische klachten en functioneren.”

Proeftuin en overleggen

Het pleidooi van Braakhuis en Deenik is om in het eerste deel van de GLI in de ambulante setting het beweegdeel te laten verzorgen door een beweegprofessional, zodat iemand goed ondersteund wordt bij de start en het vervolgens gericht kan worden overgedragen aan het beweegaanbod dat in de wijk beschikbaar is. “Het is heel interessant om te bezien of we dat voor elkaar gaan krijgen”, zegt Deenik, “het is wat de mensen nodig hebben, maar we hebben het dan wel over verschillende financieringsstromen. De zorgverzekeraars willen vanuit Zorginstituut Nederland de bevestiging dat bewegen – wat onder de verantwoordelijkheid van de gemeente valt – nodig is om het gewenste doel te bereiken. Zonder die bevestiging willen ze het niet vergoeden.”

Precies om die reden staat de proeftuin niet op zichzelf en wordt niet gewacht op de resultaten ervan voordat vervolgstappen worden gezet. “We zijn tegelijkertijd ook al in gesprek met de verschillende betrokken partijen om antwoord te krijgen op de vraag wie uiteindelijk wat moet gaan
betalen”, zegt Deenik. “Daarnaast is financiering nodig om te kunnen onderzoeken of de gezondheid van de deelnemers aan de proeftuin daadwerkelijk verbetert en of dit ook duurzaam is.”

Proeftuin GLI in de ambulante ggz

De proeftuin om ervaring op te doen met gecombineerde leefstijlinterventie voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek in de ambulante setting heeft de naam GOAL! gekregen: Gecombineerde ondersteuning voor ambulante leefstijlinterventies. De proeftuin is financieel mogelijk gemaakt door ZonMw. De aanpak is in lijn met de in de Landelijke Nota Gezondheidsbeleid 2020-2024 gestelde opdracht gezondheidsachterstanden te verkleinen, en sluit ook aan bij de aanbevelingen uit de kennisagenda Samen gezond leven van het Kennisplatform Preventie.

Voor de pilot is gekozen voor de regio Noord-Veluwe. “We onderzoeken nu welke samenwerking nodig is tussen professionals in het medisch en sociaal domein om met de interventie GLI in de ambulante setting aan de slag te gaan”, zegt Braakhuis. “Hiernaast kijken we ook naar het aspect stigma. Op het onderwerp ernstige psychiatrische aandoening rust immers een stigma. In de begeleiding van deelnemers aan de proeftuin zijn maatjes nodig. En mensen moeten ook iemand met een ernstige psychiatrische aandoening op de sportschool accepteren.”

De proeftuin heeft een looptijd van twee jaar.

Auteur: Frank van Wijck